* ФИО Плательщика:
Название Компании:
(заполняется в случае, если плательщик
юридическое лицо)
* Мобильный телефон с кодом:
* E-mail:
* Оплаченный комплект:
Пробный (80 кассет)
Стандартный (400 кассет)
Эксклюзивный (2000 кассет)
Более 2000 кассет
Оплаченное количество клеящего лака:
40 флаконов (1 упаковка)
80 флаконов (2 упаковки)
120 флаконов (3 упаковки)
160 флаконов (4 упаковки)
200 флаконов (5 упаковок)
240 флаконов (6 упаковок)
280 флаконов (7 упаковок)
320 флаконов (8 упаковок)
360 флаконов (9 упаковок)
400 флаконов (10 упаковок)
Более 400 флаконов
* Дата оплаты:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
28
29
30
31
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
2012
* Сумма и валюта:
рубли
доллары
евро
* Способ произведенной оплаты:
Оплата на расчетный счет
Перевод Вестерн Юнион
Перевод Юнистрим
Перевод Контакт
Перевод MoneyGram
Вебмани
Яндекс.Деньги
Код денежного перевода:
(заполняется, если необходим код для
получения оплаты)
←
Если вы сделали денежный перевод, то
укажите КОД каждого перевода
(для получения), ФИО отправителей каждого перевода и ГОРОД
отправления.
←
Если вы оплатили заказ электронными деньгами
с кодом протекции, то укажите КОД ПРОТЕКЦИИ каждого платежа.
* Адрес для доставки заказа:
(индекс, страна, город, почтовый адрес, ФИО
получателя)
Примечание:
*
поля, обязательные для заполнения
В нимательно проверьте правильность
отправляемых данных
